مرکز آموزشی درمانی امام علی (ع)

(متون آموزشی برای دانشجویان)

اختلال بیش>فعالی و نقص>تمرکز

***

>

اختلال بیش>فعالی و نقص>تمرکز یکی >از اختلالات شایع روان>پزشکی کودک و نوجوان است که در>صورت عدم شناسائی و درمان منجر به اختلال در رشد اجتماعی کودک، ضعف اعتماد بنفس، افت عملکرد تحصیلی و برخی پیامدهای جدی دیگر می>شود.

نقص>تمرکز، تکانشگری، رفتارهای خارج از کنترل و پرتحرکی شکایاتی هستند که بخاطر آن>ها والدین یا مراقبین، کودک را نزد پزشک می>آورند. ارزیابی از نظر اختلال بیش>فعالی و نقص>تمرکز باید زمانی آغاز شود که نشانه>های اختلال موجب مشکلات رفتاری و افت عملکرد تحصیلی شده باشد. تشخیص اختلال بر اساس مصاحبه و اخذ شرح حال بالینی امکان>پذیر است.

برای تشخیص اختلال بیش>فعالی و نقص>تمرکز بر اساس معیارهای dsm-iv-tr لازم است حداقل 6 ماه از زمان بروز علائم گذشته باشد، برخی از نشانه>ها قبل از 7 سالگی شروع شده باشند و حداقل در دو موقعیت جداگانه نیز نشانه>های اختلال گزارش شوند. نشانه>های اختلال بیش فعالی و نقص تمرکز در دو دسته اصلی نشانه>های بی>توجهی و پرفعالیتی-تکانشگری قرار می>گیرند. در هر دسته 9 علامت قرار گرفته است که برای تشخیص اختلال وجود 6 علامت از یکی از دو دسته کافی است. به این ترتیب که چنانچه کودکی از نشانه>های بی>توجهی حداقل 6 نشانه را دارد حتی اگر نشانه>های پرتحرکی-تکانشگری کمتر> از 6 نشانه باشد تشخیص اختلال برای او مطرح می>شود. همچنین کودکی که از دسته پرتحرکی-تکانشگری 6 نشانه دارد بدون آنکه تعداد نشانه>های بی>توجهی به 6 عدد برسد باز هم این اختلال برای وی مطرح است. براساس همین معیارها این اختلال دارای سه نوع اصلی است اختلال بیش فعالی نقص تمرکز از نوع عمدتا بی>توجه، عمدتا پرتحرک و نوع ترکیبی که در حالت اخیر تعداد نشانه>ها در هر دو دسته بیشتر از 6 نشانه است.

اپیدمیولوژی:

شیوع این اختلال بین 5 تا 8 در صد است و در پسرها شایعتر از دخترها می>باشد.

اتیولوژی: نقص اساسی در اختلال بیش>فعالی و نقص>تمرکز، نقص در مهار پاسخ>ها>و نقص در برخی از عملکردهای اجرایی>مغز است. ساختمان>های فرونتال، کورتکس سینگولیت قدامی، کودیت، لوب پاریتال چپ، مخچه و برخی مناطق دیگر مفزی دیگر مناطقی هستند که بنظر می>رسد به نوعی در پاتوفیزیولوژی اختلال درگیر هستند. اختلال بیش>فعالی و نقص>تمرکز در حدود 80% موارد تحت تأثیر عوامل ژنتیک بوجود می>آید ولی برخی عوامل اکتسابی نظیر مصرف الکل و مواد سمی در زمان بارداری، تولد نوزاد نارس، آسیب>های شدید مغزی و کودک>آزاری نیز ممکن است منجر به بروز نشانه>های اختلال شوند.

سیر اختلال:

با افزایش سن از شدت نشانه>ها کاسته می>شود. معمولا بعد از سن دوازده سالگی این کاهش علائم بخصوص در مورد نشانه>های پرتحرکی محسوس>تر است. نشانه>های بی>توجهی و تکانشگری در مراحل بعدی کاهش می>یابند. معمولا روند کاهش نشانه>ها تا حدود 20 سالگی ادامه دارد. در نوجوانان با کاهش نشانه>های پرتحرکی ممکن است این تصور بوجود آید که اختلال بهبود یافته>است و درمان بصورت زودهنگام قطع شود. بدلیل اینکه نشانه های نقص>تمرکز هنوز کاهش نیافته>اند این قطع زودهنگام دارو ممکن است باعث مشکلات تحصیلی شود. در مواردی نیز بعد از سن 20 سالگی نیز همچنان نشانه های اختلال دیده می>شود که در این موارد اختلال بیش>فعالی و نقص>تمرکز بزرگسالی مطرح می>گردد.

همبودی سایر اختلالات:

اختلال بیش>فعالی نقص تمرکز در موراد زیادی با سایر اختلالات روان>پزشکی کودک و نوجوان همبودی دارد. شایعترین اختلالاتی که همراه این اختلال دیده می>شوند عبارتند از: اختلال رفتارمقابله>جوئی و بی>اعتنائی، اختلالات اضطرابی، اختلال وسواس، اختلال سلوک، اختلالات تیک، اختلال یادگیری، اختلال افسردگی و اختلال سوء>مصرف مواد. بنابراین در مواردی که برای کودکی تشخیص اختلال بیش>فعالی و نقص>تمرکز مطرح می>شود ارزیابی اختلالات همراه نیز ضروری>است.

درمان:

مؤثرترین درمان در این اختلال درمان دارویی است با اینحال در موارد خفیف اختلال روش>های درمانی غیر>داروئی نظیر، آموزش والدین، بکارگیری روش های تعدیل رفتار توسط والدین، و مشاوره با مدرسه می>توانند به تنهایی کمک کننده باشند. لازم است والدین در شیوه>ی فرزند پروری خود و در تعامل با کودک، ساختارها و روال>های باثبات داشته>باشند و از شیوه>های تربیتی تحریک کننده>ی بدرفتاری کودک پرهیز نمایند.

در مورد مدرسه نیز تعدیل تکالیف و نیز امتحانات، نشستن در ردیف جلو و نزدیک معلم و بکارگیری شیوه>های تشویق و تنبیه مناسب می تواند کمک>کننده باشد. برای این منظور والدین و معلمین باید توسط متخصصین این حوزه آموزش>های لازم را در مورد چگونگی بکارگیری این مهارت>ها و تعامل با این کودکان دریافت نمایند.

در موارد شدیدتر اختلال استفاده از درمان>های داروئی ضروری است. بیشترین داروهائی که در درمان این اختلال استفاده می شوند داروهای محرک هستند. این داروها عبارتند از: متیل فنیدیت (ریتالین)، دکستروآمفتامین>(دگزدرین)، آدرال (ترکیب نمک>های آمفتامینی)، کانسرتا>و وایونس>(پیش ساز دکستروآمفتامین). اگرچه این داروها از نظر ساختمان مولکولی شبیه آمفتامین>ها می باشند ولی خواص آسیب>زای آمفتامین و مت>آمفتامین که جزو مواد غیرقانونی طبقه بندی می شوند را ندارند. مطالعات نشان>داده>اند که داروهای محرک داروهای امنی هستند، بخوبی تحمل می>شوند و با عوارض اندکی در کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال بیش فعالی نقص تمرکز همراه می>باشند. مصرف طولانی مدت این داروها نیز در این بیماران آسیب>زا نیست. مهمترین عوارض جانبی این دسته از داروها عبارتند از: اختلال خواب، کاهش اشتها، سردرد، دل>درد، تهوع، سردی انتها>ها، بدخلقی، بی>قراری.خشکی دهان، تپش قلب، افزایش حرکات تکراری و گاهی خواب>آلودگی. در بین این عوارض، کاهش>خواب و اشتها شایع تر از سایرین گزارش می>شوند. با تجویز دارو در ساعات روز می توان عارضه اختلال خواب شبانه را کاهش داد. در مورد بی اشتهائی اگرچه تجویز دارو در حالت ناشتا با جذب سریع>تر همراه است ولی می توان مصرف آن را به بعد از غذا موکول کرد و با انتقال وعده>های غذائی به زمان>هائی که اثر دارو فروکش می کند می توان مسئله کم اشتهائی را مدیریت نمود در عین حال استفاده از داروهای افزاینده اشتها در برخی موارد توصیه شده است.

استفاده از داروهای محرک در مبتلایان به اختلال بیش فعالی و نقص تمرکز منجر به وابستگی نمی شود ولی در کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک، سوء مصرف مواد و افرادی>که مبتلا به بیش فعالی نقص تمرکز نیستند و بدلایل دیگری بصورت خودسرانه یا به توصیه>دیگران برای افزایش زمان بیداری یا تمرکز دارو را مصرف می کنند با پتانسیل سوء مصرف و وابستگی همراه است.

متیل فنیدیت بشکل قرص های سریع رهش 5، 10 و 20 میلی گرمی و آهسته رهش 10 و 20 میلی گرمی موجود است. دکستروآمفتامین معمولا بشکل قرص>های 5 و 10 میلی گرم و ادرال بشکل قرص های 5، 5/7، 10، 5/12، 15، 20 و 30 میلی گرم و کپسول>های طولانی اثر 5، 10، 15، 20، 25 و 30 میلی گرم تولید و عرضه می>شوند.کانسرتا عمدتا به شکل قرص>های 18،27،36 و54 میلی گرمی تولید می>شود. وایونس بصورت کپسول>های 20،30،40، 60،50 و 70 میلی گرمی موجود است. این داروها در مواردی به اشکال دیگری به>غیر از قرص یا کپسول از جمله چسب>های پوستی نیز تولید و عرضه شده>اند. در ایران فقط متیل فنیدیت سریع رهش بشکل قرص>های 10 میلی گرمی موجود است و سایر انواع این داروها در دسترس نیستند.

تجویز استیمولانت>ها برای کودکان سن دبستان (بالاتر از 6 سال) به دو روش مختلف امکان پذیر است در روش اول وزن کودک ملاک تعیین دوز دارو است و در روش دوم که به روش گام به گام>معروف است دارو از مقدار کم شروع شده و بر حسب پاسخ بتدریج افزایش داده می>شود. در مورد متیل فنیدیت توصیه می شود دارو را در هفته اول با دوز 5/2 میلی گرم در سه دوز صبح، ظهر و عصر (ساعت 4 یا 5 بعدازظهر) شروع و در هفته دوم به 5میلی گرم صبح، 5 میلی گرم ظهر و 5/2 میلی گرم عصر برسانیم. هرهفته می توان 5/2 تا 5 میلی گرم به مقدار روزانه دارو تا حداکثر دوز 2 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن در روز یا 60 میلی گرم روزانه اضافه نمود. دوز بعدازظهر لازم است نصف دوزهای قبلی باشد. در پایان 4 هفته اول از والدین در مورد میزان اثربخشی دارو گزارش گرفته می شود و چنانچه پاسخ به درمان مناسب نباشد می توان در هفته>های بعد دوز دارو را به همین ترتیب تا مقدار حداکثر اضافه نمود. چنانچه والد گزارش نمود که کودک بیش از حد آرام شده>است باید از والد بپرسیم که کدام هفته وضعیت مناسب>تری داشته>است و دوز دارو را کاهش و مطابق همان هفته تنظیم کنیم. بیشترین میزان پاسخ درمانی (75% پاسخ به درمان) در دوز 1/1 میلی گرم به ازای هرکیلو وزن بدن گزارش شده>است. در مورد کودکان زیر 6 سال داروی متیل فنیدیت تأییدیه>ی fda ندارد ولی بر اساس آخرین راهنمای بالینی انجمن روان>پزشکی کودک و نوجوان آمریکا (2007) متیل>فنیدیت در سن 3 تا 6 سال مؤثر و قابل تجویز است. می توان دارو را با دوز 3/0 میلی گرم به ازای هر کیلو وزن در روز شروع و به 7/0 میلی گرم به ازای هر کیلو وزن بدن در روز در وعده>های منقسم افزایش داد. حداکثر دوز قابل تجویز 1/1 میلی>گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تعیین شده>است. مطالعات نشان داده>اند که در کودکان 3 تا 6 سال تجویز محرک>ها با عوارض جانبی بی>قراری و تحریک>پذیری زیاد همراه است. لذا در برخورد با چنین شرایطی مشاوره با روان>پزشکان کودک و نوجوان توصیه می>شود.

پاسخ درمانی در فاصله 30 دقیقه از تجویز داروی محرک (در انواع کوتاه اثر) شروع شده و بسته به نوع داروی استفاده شده بین 3 تا 7 ساعت در انواع کوتاه اثر و 8 تا 12 ساعت در انواع طولانی اثر ادامه می یابد.

دسته>ی داروئی دیگری که در این اختلال استفاده می>شود داروهای ضد> افسردگی هستند بخصوص انواعی که بر سیستم>های نوروترانسمیتری نورآدرنرژیک و دوپامینرژیک مؤثرند. مهمترین این داروها عبارتند از: آتوموکستین (استراترا) و بوپروپیون.

آتوموکستین یک مهارکننده اختصاصی بازجذب نوراپی>نفرین در فضای سیناپسی است که از این طریق باعث افزایش نوراپی>نفرین و دوپامین در فضای سیناپسی در کورتکس فرونتال بدون افزایش دوپامین در ساختمان>های ساب>کورتیکال می>شود. این دارو بشکل کپسول>های 10، 18، 25 ،40 و60 میلی>گرمی موجود است و برای کودکان بزرگتر از 6 سال قابل استفاده می>باشد. آتموکستین در مواردی که استفاده از داروهای محرک مؤثر نبوده است و در مواردی که کودک قادر به تحمل عوارض جانبی محرک>ها نیست قابل تجویز است. در کودکان با وزن کمتر از 70 کیلوگرم، دوز شروع 5/0 میلی>گرم به ازای هرکیلوگرم وزن در روز است که بعد از 10 تا 14 روز به 8/0 میلی>گرم به ازای هر کیلوگرم وزن اضافه می>شود و بعد از ده تا 14 روز دیگر چنانچه پاسخ درمانی دیده>نشد مقدار دارو را به حداکثر دوز 2/1 میلی>گرم به ازای هرکیلوگرم وزن در یک دوز واحد یا منقسم در دو نوبت می>رسانیم. مقدار دارو نباید به بیش از 4/1 میلی>گرم به ازای هرکیلوگرم وزن یا بیش از 100 میلی>گرم در روز برسد. در کودکانی که بیش از 70 کیلوگرم وزن دارند دوز شروع 40 میلی>گرم در روز است که بعد از 10 تا 14 روز به 60 میلی>گرم رسانده می>شود چنانچه پاسخ درمانی دیده نشد دوز دارو را برای ده تا 14 روز دیگر به 80 میلی>گرم می>رسانیم. اگر بعد از دو تا 4 هفته پاسخ ناکافی بود می توان دارو را به 100 میلی>گرم در روز رساند. دوزهای بیشتر از 100 میلی>گرم توصیه نمی>شود.

در مواردی که مشکلات عملکرد کبدی وجود دارد مقدار دارو نصف می شود و در موارد نارسائی شدید کبدی مقدار دارو باید به 25% دوز درمانی کاهش یابد.

در مواردی که با داروهای مهارکننده 2d6 بطور هم>زمان مصرف شود افزایش دارو باید با احتیاط انجام شود. حداکثر اثر بخشی بعد از 3 تا 7 هفته درمان حاصل میشود.

آتوموکستین از نظر پروفایل عوارض جانبی نسبتا امن بوده و بخوبی تحمل می>شود. مهمترین عوارض جانبی آن عبارتند از: تهوع، کاهش اشتها، استفراغ، سردرد، آبریزش بینی، سرفه، درد شکمی، احساس خستگی، تغییرات هیجانی و در مواردی خواب>الودگی. مواردی از مشکلات کبدی بصورت افزایش آنزیم>های کبدی و زردی گزارش شده است که در صورت بروز این علائم و یا پر رنگ شدن ادرار قطع دارو ضروری است. همچنین مواردی از افزایش افکار خودکشی نیز اخیرا گزارش شده است که توصیه> می>شود در ویزیت>های دوره>ای کودک یا نوجوان از این>نظر ارزیابی شوند.

دسته دارویی بعدی، داروهای آلفا آدرنرژیک نظیر کلونیدین و گوانفیسین هستند. این داروها نیز از طریق اثر بر گیرنده>های نوراپی>نفرینی موجب بهبود نشانه>های اختلال می>شوند. مهمترین عارضه جانبی کلونیدین کاهش فشارخون و خواب>آلودگی است. شروع درمان باید از دوزهای پائین (10-3 میکروگرم به ازای هرکیلو وزن یا 05/0 تا 4/0 میلی گرم روزانه) و در وعده>های منقسم انجام شود تا با خواب>آلودگی زیاد و نوسان فشارخون در طول روز مواجه نشویم. این داروها خط اول درمان نیستند و زمانی تجویز می>شوند که پاسخ درمانی به داروهای خط اول مناسب نباشد و یا اینکه بدلیل بروز عوارض جانبی، بیمار داروهای خط اول درمان را تحمل نکند.

موارد منع یا احتیاط مصرف دارو:

داروهای محرک: مصرف داروهای محرک در بیمارانی که مبتلا به گلوکوم زاویه بسته و تیروتوکسیکوز هستند منع مصرف مطلق دارد. وجود اختلالات سایکوتیک همراه و مانیای حاد مهمترین موارد دیگر منع مصرف این داروها هستند. سوء مصرف همزمان مواد، آنورکسیا نروزا، بی قراری و آژیتیشن شدید، موارد احتیاط در مصرف دارو را تشکیل می>دهند. اخیرا اختلالات ساختمانی قلب نظیر تترالوژی فالو، ابنورمالیتی های شریان>های قلبی، تنگی ساب>آئورتیک انسدادی، وضعیت>ها پرفشاری خون، شکایت از سینکوپ، تاکی آریتمی>ها و درد سینه در کودک و سابقه مرگ ناگهانی یا تاکی کاردی بطنی در خانواده به موارد منع مصرف این دسته>ی دارویی اضافه شده اند. در این موارد مشاوره قلبی با متخصص قلب کودکان قبل از تجویز دارو توصیه می>شود. در موارد فقدان نشانه یا سابقه>ای به نفع مشکلات قلبی درخواست ekg یا انجام اکوکاردیوگرافی بصورت معمول برای همه بیماران مورد ندارد. مصرف همزمان با مهارکننده>های منوآمین اکسیداز نیز منع شده است.

داروهای غیر محرک: در مورد آتموکستین نیز مصرف دارو در بیماران مبتلا به گلوکوم با زاویه بسته منع مطلق دارد. همچنین در بیماران مبتلا به نقائص ساختمانی قلب، پرفشاری خون شدید، تاکی>آریتمی>ها، آنژین صدری و مصرف همزمان با داروهای مهارکننده منوآمین اکسیداز منع مصرف دارد. در بیماری>های کاردیوواسکولار، سربروواسکولار و در موارد کم فشاری خون نیز با احتیاط مصرف همراه است.

مصرف همزمان کلونیدین با محرک>ها باید با احتیاط انجام>شود و نیاز به پایش عملکرد قلبی از طریق ekg در طول درمان دارد. در موارد بیماری>های کاردیو واسکولار و نارسائی مزمن کلیوی لازم است کلونیدین با احتیاط مصرف شود.

درمان>های غیر داروئی:

آموزش والدین، آموزش مهارت>های مدیریت رفتار به والدین، مداخلات رفتاری برای کودک یا نوجوان، آموزش معلمین در خصوص نحوه>ی مدیریت رفتار کودک در کلاس مهمترین و مؤثرترین درمان>های غیرداروئی در اختلال بیش>فعالی و نقص>تمرکز هستند.

اگرچه درمان>های متعدد دیگری نیز در سال>های اخیر معرفی شده>اند ولی یا شواهد علمی کافی به نفع اثربخشی درمان مطرح شده وجود ندارد و یا اگر شواهدی وجود دارد این شواهد نشان می>دهند که این روش>ها فاقد اثر درمانی لازم هستند لذا نمی توان آن>ها را بعنوان یک درمان مؤثر توصیه نمود.

پیگیری:

مدت درمان طولانی است و ممکن است چندین سال طول بکشد. در مصرف داروهای محرک و غیر محرک در ابتدای شروع درمان اخذ سابقه>ی مشکلات قلبی، اندازه>گیری فشارخون، پالس، وزن و قد توصیه می>شود و لازم است حداقل سالی یک بار این ارزیابی>ها تکرار شوند. بدلیل گزارشاتی از موارد نادر لوکوپنی و آنمی ناشی از کم اشتهائی، درخواست cbc دوره>ای در طول درمان توصیه می شود. لازم است کودک در ابتدای درمان، در چندماه اول بصورت ماهیانه و سپس در فواصل طولانی تر ویزیت شود. همچنین ضروری است در هربار مراجعه عوارض جانبی داروها، میزان بهبود نشانه>ها و نیز بروز احتمالی اختلالات روان>پزشکی همراه ارزیابی شوند. اخذ گزارش از مدرسه دو بار درسال می>تواند به ارزیابی عملکرد تحصیلی کودک کمک کند.

رفرنس:

- روانپزشکی کاپلان و سادوک

تهیه و تنظیم: دکتر مرضیه عصاره